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个 人 承 诺 书

（职工生育保险待遇申报）

本人：        ，身份证号码：                   ，

申请办理生育保险          业务。生育信息承诺如下：  

□医疗费□津贴   第   胎生育   婴儿 ①正常产②剖腹产

□计生手术       孕    个月流/引产 

□男职工配偶生育补助金   配偶无工作，生育第    胎

    本人承诺符合国家计生政策，并符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，如有欺骗或其他违法违规行为，本人愿意承担由此产生的一切法律责任。

联系电话：

通讯地址：

本人签字（手印）： 

                                 年   月   日