根据《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》，社保卡每月入账金额发生变动，可参照以下方式核算（仅关注在职人员）：

当前入账金额：

45岁以下，（缴费基数*3%-4）元，45岁（含）以上，（缴费基数*4%-4）元。

2022年底之前（具体实施时间未定）：

45岁以下，（缴费基数*2.5%-4）元，45岁（含）以上，（缴费基数*3%-4）元。

2024年1月起：凡在职职工，（缴费基数*2%-4）元。

社保卡入账金额减少。

山东省人民政府办公厅

关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险

门诊共济保障机制实施方案的通知

鲁政办发〔2021〕22号

各市人民政府，各县（市、区）人民政府，省政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校：

《山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》已经省政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

山东省人民政府办公厅

2021年12月31日

（此件公开发布）

山东省建立健全职工基本医疗保险门诊

共济保障机制实施方案

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，优化医保基金使用结构，提升医保基金使用效益，更好地解决参保人员门诊保障问题，切实减轻参保人员日常医药费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）要求，结合我省实际，制定本实施方案。

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，以人民健康为中心，加快医疗保障重点领域和关键环节改革。坚持保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的原则，改革职工医保个人账户，建立健全职工医保门诊共济保障机制，开展职工医保门诊保障机制三年行动，确保到2023年年底，建立起更加完善的职工医保门诊统筹制度，职工医保基金内部结构更加优化，个人账户管理机制更加完善，门诊医疗保障水平稳步提升，医疗保障制度更加公平更可持续。

二、目标任务

（一）建立完善职工普通门诊统筹保障机制。逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。尚未开展普通门诊统筹的市，2022年年底前要全面建立覆盖职工医保全体参保人员的普通门诊统筹制度，公平普惠保障人民群众基本门诊医疗需求；已开展普通门诊统筹的市要进一步细化完善政策，规范门诊保障管理措施。各市要结合落实全省统一的医疗保障待遇清单制度，确保市域范围内普通门诊统筹在保障内容和待遇支付方面的统一，并做好与门诊慢特病和住院待遇支付政策的衔接。

（二）科学设定职工普通门诊待遇支付政策。科学设定职工医保门诊统筹基金年度起付标准、支付比例和最高支付限额。起付标准实行当年度累计计算，不高于全省全口径城镇单位就业人员平均工资（以下简称全省职工年平均工资）的2%，不同级别的医疗机构设置差异化的起付标准。政策范围内支付比例，在职职工不低于50%，退休人员按照平均高于在职职工5个百分点确定；对不同级别的定点医疗机构可设置差异化的支付比例，适当向基层医疗机构倾斜，支付比例差异不低于10个百分点。年度最高支付限额原则上控制在全省职工年平均工资的5%左右。随着医保基金可承受能力的增强，逐步提高保障水平。

（三）规范完善职工门诊慢特病病种和医保政策。2022年年底前，制定全省统一的门诊慢特病基本病种目录，统一基本病种名称和认定标准,将部分治疗周期长、健康损害大、费用负担重的疾病统一纳入门诊慢特病病种范围，并动态调整。对于国家医保谈判药品中临床必需、费用较高、替代性不强、适于门诊治疗，且未纳入本地门诊慢特病范围的部分品种，各市可探索建立药品单独支付政策。各市可根据基金承受能力和普通门诊保障水平，通过门诊保障机制转换，对部分慢特病病种实现由病种保障向费用保障过渡。对日间手术和日间病房等参照住院医保待遇结算。

（四）拓展门诊用药保障渠道。支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，施行与定点医疗机构统一的门诊报销政策，年度起付标准和年度最高支付限额合并计算。鼓励将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医疗保障支付范围，以医保电子凭证为介质打通慢性病复诊医保线上支付渠道，实现线上挂号、在线复诊、在线续方、处方流转、医保支付、药品配送上门等服务功能。

（五）改进个人账户计入办法。个人账户计入办法调整与健全门诊共济保障机制同步实施。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入本人个人账户，标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%。2022年年底前，将单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人账户部分调减到现行标准的50%；退休人员个人账户计入政策保持不变。2024年1月起，在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下退休人员，划入额度统一调整为统筹地区2023年度基本养老金平均水平的2%，70周岁及以上退休人员，划入额度统一调整为统筹地区2023年度基本养老金平均水平的2.5%。在职转退休的职工，从次月起个人账户按退休人员标准划入。灵活就业人员按规定享受退休人员基本医疗保险待遇的，个人账户政策按本规定标准执行。